dr. Szebik Imre, PhD

Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet, Budapest

Intézetvezető: prof. dr. Túry Ferenc

Nőgyógyászati műtőben egy 29 éves altatott nőbeteg méhét távolítják el egy ritkán előforduló méhdaganat miatt egy egyetemi oktatókórházban. A műtét során a műtétet vezető nőgyógyász felszólítja a műtőben lévő három hatodéves medikust, hogy végezzenek hüvelyi vizsgálatot, hogy éljenek a ritka lehetőséggel, és tapinthassák ezt a daganatot. Az egyik orvostanhallgató hezitál, hiszen nem tudja, hogy a páciens beleegyezett-e abba, hogy orvostanhallgatók is megvizsgálhassák¹. Mit tegyen? 

A hüvelyi vizsgálatnak a fizikai kockázata elhanyagolható ebben a helyzetben, s a páciens számára kellemetlenséget sem okozhat, hiszen altatják, emiatt nem érzi a vizsgálatot. Jogos-e ez alapján a medikus aggodalma?

A medikus nyilván arra gondolt, hogy a tájékozott beleegyezés etikai elve alapján minden vizsgálatot, beavatkozást – legyen az preventív, terápiás vagy diagnosztikai jellegű –, csak a beteg beleegyezésével szabad elvégezni. Kérdés, vonatkozik-e ez a beleegyezési kötelezettség a fenti helyzetre is, hiszen egyrészt oktatókórházban köztudott, hogy medikusok gyakorlatuk során különféle beavatkozásokat és vizsgálatokat végeznek betegeken, másrészt a beteg altatott helyzetben úgysem érez semmi kellemetlenséget, számára a vizsgálat elvégzése nem jár semmilyen hátránnyal. Mindezek alapján azt is mondhatnánk, hogy a medikus túlérzékenysége megakadályozhatja abban, hogy fontos szakmai tapasztalatot szerezzen az adott helyzetben.

Milyen értékeket tarthatunk fontosnak az adott helyzetben?

Egyrészt fontos érdek és érték az – elsősorban a jövő betegei szempontjából –, hogy a medikusok tanulhassanak, tapasztalatot szerezhessenek, minél magasabb szintű készségekkel válhassanak orvossá. Ennek az értéknek a fontossága aligha vitatható.

Másrészt fontos érték az is, hogy a pácienst tiszteljük, autonómiáját tiszteletben tartsuk. Ennek a tiszteletnek egyik etikai és jogi megfogalmazása a tájékozott beleegyezés, ami lehetővé teszi azt, hogy – néhány kivételes helyzettől eltekintve – a beteg akaratát, értékrendjét, kívánságait tiszteletben tarthassuk.

Harmadrészt fontos érték az is, hogy gyakorlatvezetőként, mentorként minél több tapasztalathoz juttathassuk a hallgatókat, ugyanakkor kiemelendő az is, hogy mindezt etikai szempontból is megfelelő példamutatással tegyük.

Mindezek alapján látható, hogy a beteg tiszteletének súlya és az oktatási kötelezettség két lényeges értéke áll szemben, s a kérdés az, mennyire fontosak ezek az értékek, illetve melyik nagyobb horderejű ebben az esetben.

Ideális esetben nyilvánvalóan a pácienst a műtét előtt meg lehet kérdezni arról, hogy a műtét alatt kik s milyen vizsgálatot, beavatkozást végezhetnek el rajta, különös tekintettel azokra a beavatkozásokra, amelyek nem az ő közvetlen érdekét szolgálják. Egyértelmű az, hogy a medikusok által esetlegesen elvégzett hüvelyi vizsgálat alapvetően nem a beteg érdekét szolgálja. Amennyiben beleegyezését adja a vizsgálatokhoz, akkor etikai szempontból nincs további kétely, s amennyiben nem szeretné a vizsgálatokhoz beleegyezését adni, akkor sem találni erős érveket ahhoz, hogy akaratát figyelmen kívül hagyhassuk.

De mit is tegyünk most, amikor elmulasztottuk a beteget előre megkérdezni? Nem kell figyelembe vennünk a tájékozott beleegyezés kötelmét akkor, ha a beteg nem képes beleegyezést adni, sürgősségi, életveszélyes helyzetekben és akkor sem, ha közegészségügyi szempontból válik szükségessé egy beavatkozás. Ezek alapján nem végezhetnék el a medikusok a hüvelyi vizsgálatot, mert egyik eset sem áll fenn: a páciens ugyan most nem képes beleegyezést adni, de amint korábban a műtéthez kompetens módon beleegyezést adhatott és adott, úgy a medikusok által elvégzendő vizsgálathoz is adhatott volna. A beteg számára a beavatkozás természetesen nem életmentő és nincs közegészségügyi kényszer sem. A tájékozott beleegyezés elvét szigorúan véve a vizsgálatot a medikusok tehát nem végezhetik el még oktató kórházban sem, hiszen egy kórház oktató jellege önmagában nem jelenti azt, hogy a páciensek esetében a tájékozott beleegyezés elvét ne kellene figyelembe venni.

Másik szempont a vizsgálat elvégezhetőségével kapcsolatban emocionális kérdéseket vet fel. Sokan azzal érvelnek, hogy úgysem tudja meg a páciens, tehát számára ez a vizsgálat nem jelenhet megaláztatást. Azt ajánlhatjuk, hogy gondoljunk bele abba, hogy szeretnénk-e azt, hogy megkérdezése nélkül feleségünk, édesanyánk, leányunk esetében medikusok végezzenek hüvelyi vizsgálatot az adott helyzetben? Elfogadhatónak tartanánk-e a vizsgálatok elvégzését akkor is, ha a kórházigazgató felesége a páciens? Avagy ha magánklinikán végezzük a beavatkozást, amelynek milliós költségét a beteg fizeti?

Fontos érték tehát mind a medikusok oktatása, mind a páciens tisztelete. Amennyiben a két érték összeütközésbe kerül, a fenti esetben nehéz erős érvet találni amellett, hogy ne a beteg tiszteletét tartsuk fontosabbnak.

Irodalom:

Dwyer J, Rothstein J. One more pelvic exam. Hastings Cent Rep 1993;23(6):27.

dr. Török Katalin

Háziorvosi rendelő

Zugligeti út, Budapest

A 2011. év első betegéhez, egy 64 éves aktív családanyához, január 2-án, kora reggel hívott a családja. Ünnep utáni gyomorrontásra gondoltak bal oldali alhasi fájdalom, néhány lazább széklet, hőemelkedés, hányinger, étvágytalanság, puffadás miatt.

Anamnesisében thyreoiditis, béta-blokkolóval karbantartott borderline hypertonia szerepelt.

Fizikális vizsgálata során mérsékelt bal oldali alhasi nyomásérzékenységet jelzett. Hőemelkedése volt, nem hányt. Rifaximin-kezelést, bő folyadékfogyasztást, rostmentes, könnyű étrendet javasoltam a colon descendens gyulladására gondolva.

A hasi fájdalom, hőemelkedés nem szűnt, a beteg fogyott, ezért kivizsgálás kezdődött. Laborleletei közül a süllyedése, a CRP-szintje és a fehérvérsejtszáma emelkedett volt, a szérumvasszint alacsony.

A panaszok eredetét tisztázó első vizsgálat nőgyógyászati konzílium volt. A transzvaginalis ultrahangvizsgálat bal oldali petefészektumort írt le, a tumormarkerek (CEA, CA-125) azonban a normális értékhatáron belül voltak.

Ismételt sebészeti konzílium és CT-vizsgálat tályog lehetőségét erősítette meg, végül három héttel az első panaszok jelentkezését követően a tályog transvaginalis megnyitására került sor.

A beteg állapota egy hónap alatt rendeződött, laborértékei azóta is normális szinten vannak, a kontroll hasi ultrahangvizsgálat lényeges eltérést nem mutat. Kolonoszkópia a műtétet követően egy év múlva lesz.

––––––-

Második, hasonló hasi panaszokkal jelentkező betegem egy 66 éves, enyhe hypertonia miatt gondozott közgazdász. 2011. januári jelentkezése előtt kb. fél éve kezdődtek két-három napig tartó, a has bal felére lokalizálódó görcsös jellegű fájdalmai, amelyek intenzitásukat, időtartamukat, gyakoriságukat illetően nem változtak. Láztalan volt, széklete, étvágya a korábbihoz képest nem változott. Fizikális statusában enyhe, a colon descendensnek megfelelő hasi nyomásérzékenységet tapasztaltam.

A hasi ultrahangvizsgálat megvastagodott, gyulladásos jellegű sigmafalat írt le. A laborvizsgálat is gyulladásra utalt, gyorsult süllyedés, emelkedett CRP-szint, emelkedett fehérvérsejtszám formájában.

A panaszok spontán megszűntek, majd három hét múlva ismét jelentkeztek, és széklete is nyákossá vált. Diverticulitisre gondolva rifaximint, majd metronidazolt adtam, a hasi fájdalmak enyhültek.

2011. áprilisában nagyon erős hasi fájdalom, láz miatt akut sebészeti felvételre került sor. CT-vel igazolták diverticulitisét és a kifejezett peridiverticulitises gyulladást. Parenteralis táplálás, intravénás metronidazol- és ciprofloxacin-kezelést követően leláztalanodott, műtétre nem került sor. Hat hét múlva kolonoszkópia történt, amely számtalan diverticulumot írt le a sigmában. 2011. júniusától teljesen panaszmentes.

–––––––-

A harmadik, 68 éves mérnök férfibeteg anamnézisében rectum adenoma sok évvel korábbi eltávolítása, illetve néhány hónappal korábban felfedezett prostata carcinoma miatti irradiációs kezelés szerepel 2011-ben. A sugárkezelés végén, 2011 júliusában heves posztirradiációs proctitis, colitis, urocystitis jelentkezett, állandó katéter felhelyezésére, transzfúziókra, parenteralis táplálásra volt az Onkológiai Intézetben szükség. Exmittálását követően hasi panaszai állandósultak görcsök, állandó székelési ingerek, gyakori, kis mennyiségű nyákos székletürítés formájában.

2011 szeptemberében a hasi panaszok mellett esténként hőemelkedés, majd hidegrázás és láz jelentkezett. Egy héttel az esti láz megjelenését követően jobb oldalon az alhasban teniszlabdányi rezisztenciát tapintottam. Azonnali felvételét kértem az Onkológiai Intézet sebészetére.

CT-vel igazolt, feltehetően diverticulitises eredetű bal oldali alhasi tályog miatt Hartmann-műtét, tehermentesítő anus praeternaturalis felhelyezése történt.

Jelenleg, tehát a műtétet követően hat héttel állapota nagyon jó. Hasi fájdalma megszűnt, székürítése rendeződött, hízott, láztalan. Étvágya még változó, fáradékony. Laborleleteit az alapbetegség is befolyásolja, de következetesen 100 mm/óra feletti süllyedése, erősen emelkedett CRP-szintje és emelkedett fehérvérsejtszáma javult, de még nincsen a normális tartományban. A kontroll hasi ultrahangvizsgálat meteorizmust, a bal vesében kissé tágultabb üregrendszert ír le.

Megbeszélés

A vastagbél zsákszerű kitüremkedése lehet úgynevezett valódi diverticulum, amikor magában foglalja a vastagbél mindhárom rétegét. Lényegesen gyakoribb a pseudodiverticulum, amikor csak a mucosa türemkedik ki az izomrétegen keresztül egy-egy, a bélfalat tápláló kis artéria áthatolási helyének megfelelően.

A diverticulosis civilizációs ártalom, a nálunk lényegesen több rostot fogyasztó természeti népeknél ritkán fordul elő. Előfordulási gyakorisága korral nő, 40 éves kor alatt 5% alatti, 60 éves korban 30% körüli, 80 év felett meghaladja az 50%-ot.

A diverticulumok nagysága néhány mm-től néhány cm-ig terjedhet, elsősorban a sigmabélen alakulnak ki, a vastagbél proximalisabb részében csak kb. 15%-ban. Ennek oka, hogy az intraluminalis nyomás a sigmában a legnagyobb. A diverticulosis az érintettek kb. kétharmadáában, más szakirodalmi adatok szerint háromnegyedében nem okoz klinikai panaszokat.

A diverticulosis lehetséges szövődményei

Leggyakoribb szövődmény a diverticulitis. Tünetei a visszatérő, változó erősségű, leggyakrabban a has bal felére lokalizálódó hasi fájdalom, leukocytosis, gyorsult süllyedés, hőemelkedés vagy láz. Nyomásérzékenység, ritkábban hasi rezisztencia tapintható a gyulladásnak megfelelően.

A diverticulitis szerencsére lényegesen ritkább szövődményei a fedett perforáció pericolicus tályoggal, a Douglas-tályog, még ritkábban szabad perforáció peritonitissel, stenosis (esetleg ileus), elsősorban coecalis elhelyezkedéskor vérzés, esetleg sipolyképződés (pl. hólyagba perforálódott diverticulum esetén vizeletürítéskor levegő is távozik!).

Kezelés

A panaszmentes, véletlenül felfedezett diverticulosis kezelését a rostdús étrend és a bő folyadékfogyasztás jelenti.

Az akut diverticulitis kezelése lépcsőzetes. Az enyhébb lefolyású gyulladás szoros orvosi ellenőrzés mellett ambulánsan kezelhető, antibiotikum (pl. ciprofloxacin és metronidazol együttes adásával), szigorú diéta, lokális jegelés, bő folyadékfogyasztás formájában. A súlyos, nem perforált diverticulitis kórházi elhelyezést igényel, ahol parenteralis táplálás és antibiotikus terápia alkalmazására kerül sor.

A szövődményes diverticulitis konzervatív kezelésre nem mindig gyógyul. Akut műtétre van szükség perforáció, tályog, uralhatatlan vérzés, jelentős passage-akadályt okozó stenosis esetén. A helyzettől függően a műtét történhet egy lépésben primer anastomosissal, de előfordulhat, hogy kétlépcsős megoldásra van szükség tehermentesítő anus praeternaturalissal.

Elektív műtét indokolt panaszokat okozó stenosis, ismételt vérzés, ismétlődő, rendszeresen panaszt okozó gyulladás esetén is. Társbetegségekben szenvedő egyén esetében is hamarabb kezdjük az elektív műtétet mérlegelni, hogy lehetőség szerint ne akut beavatkozásra legyen szükség.

Minél fiatalabb életkorban jelentkeznek betegünk diverticulitises panaszai, annál hamarább kerülhet sor műtéti beavatkozásra.

A diverticulitis megelőzésére a rostdús étrend (főleg vízben oldódó rostok), valamint a bő folyadékfogyasztás mellett probiotikumokat és havi rendszerességgel fel nem szívódó antinotikumot (rifaximin) ajánlunk.

dr. Frigyes Júlia

Vadaskert Kórház és Szakambulacia, Budapest                                                  (főorvos: dr. Gádoros Julianna)

Szülés után a depresszió előfordulása nagyon gyakori, és ami talán kevésbé közismert: az ehhez társuló kényszerzavar (OCD) – annak obszesszív (rögeszmés) formája – soha nem olyan gyakori, mint a szülés utáni hetekben-hónapokban. A kisbaba bántalmazására vonatkozó kényszergondolatok és képek rendkívül súlyosak, kínzóak, énidegenek, és szinte mindig együtt járnak azzal a végsőkig szorongató félelemmel: mi kell ahhoz, hogy a gondolat cselekvésbe váltson át? Leghatározottabb tapasztalatunk, hogy ez soha nem következik be. Más a kényszer és más a pszichózis és más a gyermekbántalmazás.

Zsuzsa 32 éves adminisztrátor. Erdélyből származik. Első, akkor hat hónapos kislányával érkezett a rendelésre. Várandóssága alatt szinte végig nagyon sokat hányt, a magzat védelme érdekében nem szedhetett rá gyógyszert, emiatt haragudott a benne fejlődő kisbabára. Szülése császármetszéssel zajlott, mert az idő előtti burokrepedést követően a méhszáj nem az átlagosnak előírt ütemben tágult, oxitocininfúzió alkalmazása mellett sem, és elfogyott a türelem. Mikor a kisbaba 12 hetes volt, Zsuzsa tüdőgyulladás miatt kórházba került, aminek szövődményei miatt újra vissza kellett mennie a kórháza, ami miatt komoly halálfélelmet élt át.

A kórházból való hazatérése után kezdett el kislánya bántalmazásával kapcsolatos képeket látni. El kellett dugnia a késeket, mert a baba összeszurkálásával, feldarabolásával kapcsolatos képek lebegtek a szeme előtt. A baba megfojtásának kényszere is megjelent: ha megérintette a baba nyakát, rettegett: mi kell ahhoz, hogy meg is szorítsa. Maga előtt látta a haldokló, fulladozó gyermeket, összeroppanó csontjait. Nem mert a kisbabával kettesben maradni.

Gyógyszerszedésre hosszú ideig nem került sor, tünetei enyhültek a terápiás beszélgetések hatására. Mivel a tünetek időről időre változó súlyossággal visszatértek, végül paroxetint kezdett szedni, ami mellett a tünetek tovább enyhültek, bár ezzel együtt se szűntek meg maradéktalanul. Nem könnyű döntés a szoptató anyának gyógyszert adni, időnként – viszonylag ritkán – közös megfontolás után mégis emellett döntünk.

Részletek Zsuzsa élettörténetéből: Mikor megfogant, apja azt mondta az anyjának, hogy csak akkor veszi feleségül, ha elveteti. Mivel anyja megtartotta őt, az apa elhagyta őket. Zsuzsa kicsi korától sokszor egyedül töltötte a napjait, anyja dolgozott. Egy kiskutyát fogadott be, többnyire ez volt minden társasága. Kiskorában mandulaműtéte volt, amit érzéstelenítés nélkül végeztek, mert az anyjával megbeszélte az orvos, hogy így egyszerűbb, és a gyerekek úgyse emlékeznek. A mai napig emlékszik a félelemre és a fájdalomra.

Tizenhárom éves koráig egy ágyban aludt anyjával, ennek anyja új élettársának felbukkanása vetett véget. Ez az élettárs nagyon rossz választásnak bizonyult, súlyosan bántalmazta és kihasználta az anyát, és Zsuzsa annyira rettegett tőle, hogy éjszakánként kést tett maga mellé az ágyba, hogy azzal megvédhesse magát.

Hét-nyolc éves korából származik több olyan emléke, hogy a környezetükben, szomszédságukban élő gyermek meghalt, ami az anya gondatlansága miatt is történhetett: egy négyéves gyerek kiesett az ablakon, és emlékszik, hogy milyen volt a koporsóban a halott gyermek, és hogy a temetésen kaláccsal kínálták a vendégeket, ő is evett, és bűntudata volt, amiért ezt elfogadta, noha a meghalt gyermek iránt semmit nem érzett. Egy másik eset emléke, hogy ikerlányokat valamilyen ki nem nyomozott gyilkos brutálisan megölt, és ő nem értette, hogyhogy menyasszonynak öltöztetve temették el őket.

Egy nagybátyja, akivel egy időben egy fedél alatt élt, rendszeresen szexuálisan visszaélt vele, amiről nem volt kivel beszélnie, kihez védelemért fordulnia.

Serdülőkora vége felé találkozott össze azzal a fiúval, aki aztán a férje lett. Hozzáköltözött, és nagy örömmel és bizalommal töltötte el, hogy a fiú szülei szinte saját lányukként bánnak vele. A fiú apja utóbb megbetegedett, aminek hatására egyre zavartabb lett, többször elkóborolt, egyszer öngyilkossági kísérlete volt, Zsuzsa találta meg, és ők vágták le a kötélről, majd apósa hosszú betegség után meg is halt. Ettől kezdve a fiú anyja megváltozott, ellene fordult, azzal a képtelenséggel vádolta őt, hogy a férje őmiatta halt meg.

Látható, hogy a traumák miként rakódnak egymásra a születésétől kezdve egészen a legutóbbi kórházi kezelésig. Mondhatnánk, hogy a történet ebből a szempontból extrém, de a terápiás esetek tanúsága szerint a bántalmazottság, elhanyagoltság, abúzus korántsem ritkaság, és a patológiák dinamikai háttere ezekből épül fel.

Zsuzsa terápiája során a kényszerek, az indulattalanul, énidegenként megélt agresszív fantáziák fokozatosan helyet adtak életének szereplőivel szemben meglévő, de tudatos szinten nem jelentkező harag, csalódottság, fájdalom átélésének. Ahogy a harag megjelent az elhagyó apával, a biztonságot nem nyújtó anyával és az egész fájdalmas sorssal szemben, amely osztályrészéül jutott, a kislánya ellen megjelenő kényszerek elhalványodtak, erejüket vesztették. A terápia az addig ismeretlen, autonóm, biztonságot nyújtani képes felnőtt énje kibontakozásához vezető út lett a számára.

Felvetődhet, hogy a szüléshez azért is kapcsolódik oly sokszor kényszeres tünetegyüttes, mert a kényszerzavarnak az egyik központi idegrendszeri transzmittere az oxitocin, és a szülés alatti beavatkozások felborítják a harmonikus oxitocinválaszt. Már csak a kötődési kapcsolat harmóniáját összezavaró negatív hatása miatt is lenne indokolt megfontoltabban bánni a szülések alatt már-már rutinszerűen adott oxitocinnal.

Összefoglalásul elmondható, hogy a kényszerek pszichoterápiája többnyire hosszadalmas. Nem ritkán antidepresszáns kezelésre is szükség van, de ez önmagában nem jelent megoldást, néha segít, néha nem. A szülés után megjelenő kényszerek kicsit másképp „működnek”, mint más életszakaszokban, mert ilyenkor minden lelki jelenség soha nem tapasztalt intenzitással jelenik meg: a szorongató, sokszor tudattalan képzetek és az életadáshoz kapcsolódó „jó” energiák egyaránt.

Mind a szakemberek, mind a hozzátartozók, mind maga az érintett anya számára fontos lehet az a bizonyosság, hogy a kényszergondolatok soha nem váltanak át cselekvésbe, és soha nem lesz belőlük „súlyosabb” lelki zavar, azaz pszichózis. Tapasztalatom szerint ez a hiteles bizalom önmagában nagyon erős gyógyító erővel bír.

Szintén majdhogynem általánosságban kijelenthető, hogy a szülés kapcsán megjelenő kényszer hátterében a gyermekkortól jelen levő, egészen a máig hatóan egymásra rakódó traumák, abúzus áll, és hogy a terápia témái nem ritkán elsősorban ezek körül forognak.

Nem ritkán a kényszer terápiája kapcsán meg kell elégednünk azzal, hogy a kényszerek elhalványodnak, erejüket, félelmetességüket vesztik, de nem szűnnek meg száz százalékban. Ugyanakkor az is elmondható, hogy a szüléshez kapcsolódó lelki zavarok terápiája gyakran egy addig soha nem tapasztalt integrált személyiség eléréséhez vezető „királyi útnak” bizonyul.

dr. Majoros Judit

Synlab Hungary Kft., Székesfehérvári Laboratórium, Székesfehérvár

Szakmai igazgató: dr. Kellner Viola

A 68 éves férfi beteg esetében három héttel korábban kezdődő mellkasi panaszai, erős köhögése és véres köpete miatt echokardiográfiai, majd CT-vizsgálatot végeztek, ezek eredménye alapján kardiológiai osztályos felvételre került. Felvételekor a beteg teljesen panaszmentes volt.

Korábbi anamnéziséből kiemelendő a többszöri tumoros folyamat:
1998.: világossejtes veserák,
2004.: rectumtumor,
2009.: jobb oldali pleuralemezen megtapadt tumor miatt reszekció.

Az echokardiográfiai vélemény: jó balkarma-funkció, az aorta- és a tricuspidalis szájadékok enyhe inszufficienciája, utóbbi miatt emelkedett pulmonalis nyomás.

A CT-lelet eredménye: lovagló thrombus, mindkét tüdőfélben metastasisok.

A kezelés infúziós Na-heparin-terápiával indult, az alvadási pareméterek monitorozásának eredményét az 1. ábra szemlélteti. Az első nap protrombinidőt (PI), aktivált parciális tromboplasztinidőt (APTI) és trombinidőt (TI) mértünk, amelyet a többi napon a klinikus által kért APTI-vizsgálatok követtek. Ezt követően eredménytől függően a laboratóriumban indikáltak időszakos protrombinidő-, trombinidő- és fibrinogénszint-méréseket is. Az INR minden alkalommal 1,3 alatt maradt, a fibrinogénkoncentráció értéke 4,33 g/l volt.

1. ábra. Az infúziós heparinkezelés monitorozása (aktivált parciális tromboplasztin- és trombinidő), a lupus antikoaguláns (foszfolipid elleni gátlótest) felbukkanása.

Az első napi eredményekhez viszonyítva a második nap folyamán csak gyenge heparinhatás volt sejthető az APTI másfélszeres megnyúlása mellett (a klinikai kontrollvizsgálatok leletei 30,6‒31,4 sec között mozogtak). Feltételezve a megfelelő terápiás és mintavételi viszonyokat, a laborban mérték a trombinidőket a heparin hatásosságának ellenőrzésére.

A trombinidő jelentősen eső értékei, valamint az emelkedő, illetve időszakosan a trombinidőt is meghaladó APTI-értékek egyrészt a heparin nem kellő hatását jelzik (heparinrezisztencia?), másrészt felvetik annak a valószínűségét, hogy az APTI megnyúlását nemcsak a heparinkezelés okozza (gátlótest?).

Az előbbi miatt a heparin hatástalanságát feltehetően kiváltó és a thrombosissal összefüggésbe hozható antitrombin-III (AT-III) deficienciája okolható. Ennek magyarázata pedig olyan etiológiai tényező lehet, amelynek jelenléte önmagában is thrombosisra hajlamosít: a lupus antikoaguláns (foszfolipid elleni gátlótest, LA) jelenléte.

A lupus antikoaguláns megjelenése in vitro az alvadási idő megnyúlását produkálja olyan foszfolipidet igénylő laboratóriumi tesztekben, mint például az APTI mérése. Ezért a lupus antikoaguláns szűrőtesztjeként az APTI-vizsgálat alkalmazható, amennyiben egyéb zavaró interferáló tényezőt, például a heparin hatását ki lehet zárni. Mivel jelen esetben a tesztet a heparin jelenléte zavarhatja, a gyanút heparinra kevéssé érzékeny megerősítő teszttel támaszthatjuk alá. Az AT-III- és az LA-vizsgálat feltételezésünket igazoló eredményeit a 1. táblázat mutatja.

1. táblázat. Az antitrombin-III-aktivitás és a lupus antikoaguláns jelenlétének mérései és eredményei

Időközben a lovagló thrombuson kívül pulmonalis és szisztémás szöveti microthrombotisatio jeleit is lehett tapasztalni, amelyek nem szervspecifikus tünetekben is megnyilvánultak. A folyamat rapiditása, a szervi és szöveti thrombotisatio ténye, valamint az LA-pozitivitás feltűnően emlékeztetett a katasztrofális antifoszfolipid-szindrómára¹ (CAPS) (2. táblázat).

2. táblázat. A katasztrofális antifoszfolipid-szindróma diagnosztikai kritériumai¹ 

A laborvizsgálat eredménye után antikoagulálás-váltás történt. A továbbiakban a folyamat a kórkép ritkaságából adódó terápiás bizonytalanság miatt ugyan lassan, de szanálódott.

Megbeszélés, következtetés

A mi esetünkben a kezdeti thrombotisatio és feltehetően az emiatt csökkent heparinérzékenység (fokozott antitrombin-III-felhasználás) vetette fel a többi alvadási paraméter és a lupus antikoaguláns vizsgálatát, és vezetett el az antifoszfolipid-szindróma diagnózisának kimondásához. Az etiológiai tényező (neoplasma) valamint a lupus antikoaguláns jelenléte melletti pulmonalis és szöveti microthrombotisatio további gondolatokra késztetett bennünket, és felmerült a katasztrofális antifoszfolipid-szindróma lehetősége.

Bár a katasztrofális antifoszfolipid-szindróma ritkán fordul elő (az antifoszfolipid-szindróma eseteinek csupán 1%-ában), a mortalitás mintegy 50% lehet^{2, 3}.

Irodalom

1. Asherson RA, Cervera R, de Groot PR, et al; Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Registry Project Group. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003;12:530-4.

2. Erkan D, Cervera R, Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid syndrome: where do we stand? Arthritis Rheum 2003;48:3320-7.

3. De Carvalho JF, Pereira R, Shoenfeld Y. Current knowledge regarding Ashershon’s Syndrome. Exp Review Clin Imm 2009;5(5):587-91.

dr. Török Katalin

Háziorvosi rendelő

Zugligeti út, Budapest

Kórtörténet

A beteg 1953-ban született egy igazán bohém családban, édesapja cirkuszi karmester volt, a barátnője bártáncosnő. Érzékeny, hypochondriára hajlamos alkatú ember, akinek néhány banális légúti fertőzésen kívül lényeges megbetegedése nem volt. Agglegény, buszsofőr.

1998-tól napi többszöri lazább székletre, puffadásra panaszkodott. Hasi ultrahang-vizsgálat, laborvizsgálat, széklettenyésztés, gasztroszkópia, kolonoszkópia történt, negatív eredménnyel. Helicobacter-pozitivitás miatt eradikációs kúrát kapott. A hasmenéssel, hasi diszkomfortérzéssel járó tünetek változó intenzitással perzisztáltak.

2000. január elsején beosztották buszt vezetni. Nagyon rosszul érezte magát, diffúz, görcsös hasi fájdalma volt, puffadt, hasmenésre ébredt. A hasmenés munka közben is gyötörte, az egyik megállóban leszállt, és berohant egy aluljáró vécéjébe. Amikor visszakapaszkodott a buszra, az utasok szidalmazták, hogy másnapos, jól beihatott az éjjel, azért van rosszul. Akkor, életében először, heves flush jelentkezett, amit a beteg ideges panasznak vélt.

Másnap mindezt elmesélte az orvosi rendelőben. A flush és a hasmenés együttes jelentkezése, az évek óta időszakosan jelentkező hasmenés bennem a carcinoid feltételezett diagnózisát vetette fel.

Laborban 5-hidroxi-indol-ecetsav (5-HIAA) -ürítést nézettem 24 órás gyűjtött vizeletből, értéke 20 mg/24 óra volt (a normális felső határa 4 mg/24 óra). A vizsgálatot megismételve 19 mg/24 óra értéket talált a labor (Semmelweis Egyetem, II. számú Belgyógyászati Klinika). Az ismételt laborvizsgálatok, széklettenyésztés, hasi ultrahangvizsgálat a két évvel korábbi kivizsgáláshoz hasonlóan ismét negatív eredményű volt.

Szomatosztatinanalóggal végzett izotópszcintigráfiás vizsgálat a rectumban mutatott két különálló aktivitástöbbletet. A kolonoszkópia során a rectumban két polypust talált a gasztroenterológus, amelyeket a beavatkozás során eltávolított. A hisztológia adenomát mutatott ki. Ezt követően a hasmenés megszűnt, az 5-HIAA-érték normalizálódott.

2001-ben a beteg panaszai recidiváltak, az 5-HIAA-ürítés megemelkedett, a kolonoszkópiás kontrollvizsgálat a rectumban számos kis polypust mutatott, amelyeket 2002. januárjában sikerült ismét eltávolítani. Azóta hasmenés nem jelentkezett, az időszakos 5-HIAA-kontrollok normál értékűek lettek, az időszakos kolonoszkópiás kontrollvizsgálat is negatív viszonyokat mutat.

Megbeszélés

A carcinoid tumorok klinikai tüneteit hormontermelő tulajdonságai határozzák meg. A leggyakrabban szintetizált biogén amin a flushsal, hasmenéssel járó klinikai tünetegyüttest kiváltó szerotonin, de képződhetnek egyéb biogén aminok és más vazoaktív anyagok (például katekolaminok, prosztaglandinok, hisztamin stb.) és biológiailag aktív peptidhormonok [gasztrin, adrenokortikotrop hormon (ACTH), inzulin stb.] is, amelyek atípusos carcinoid szindrómát és a carcinoid tumorhoz társuló egyéb endokrin szindrómát okozhatnak (például gasztrintermelés esetén Zollinger–Ellison-szindrómát, ACTH termelése esetén Cushing-szindrómát).

A képződés kiindulási helye szerinti felosztásnak megfelelően az előbélből képződő neoroendokrin tumorok a gyomorban, a duodenumban, a bronchusban fordulnak elő, és Zollinger‒Ellison-szindrómát vagy egyéb endokrin szindrómákat, például Cushing-szindrómát okozhatnak.

A középbél eredetűek a vékonybél duodenumot követő szakaszából, az appendixből és a vastagbél proximalis részéből indulnak ki. Típusos, flushsal és hasmenéssel járó klinikai tüneteket akkor okoznak, ha már metastasist adtak, tehát a portalis keringést kikerülik, vagy a bronchusból indulnak ki.

Az utóbél eredetű carcinoid tumorok a vastagbél distalis részében és a rectumban találhatók, és általában nem okoznak endokrin szindrómákat.

Többségük sporadikus előfordulású. A felismert carcinoid tumorok incidenciája 2/100 000 lakos, a carcinoid szindróma előfordulási gyakorisága 0,5/100 000. A carcinoid tumor 62‒67%-ban a gyomor-bél rendszerből (leggyakrabban az appendixből), 22‒27%-ban a bronchusokból indul ki. Metastasissal az esetek 12‒14%-ában jár.

A carcinoid tumorok által kiválasztott kromogranin-A élettani szerepe még nem tisztázott, a diagnosztika szempontjából azonban rendkívül fontos, mivel koncentrációja mind az elő-, mind a közép- és utóbél eredetű carcinoid tumorokban emelkedett.

A carcinoid tumorok a jobb szívfélben endocardiummegvastagodást, a billentyűkön fibrosist és következményes pulmonalis stenosist vagy tricuspidalis insufficienciát okozhatnak. A carcinoidhoz társuló szívbetegség előfordulási gyakorisága 10‒15%.

Carcinoid szindrómás betegek esetében súlyos és tartós flushsal, vérnyomáseséssel, tachycardiával, hasmenéssel, lázzal, légszomjjal járó, azonnali hospitalizációt igénylő carcinoid krízis fordulhat elő.

A diagnosztika legfontosabb eszköze klinikailag típusos carcinoid szindróma esetén a 24 órás gyűjtött vizelet 5-HIAA mennyiségének meghatározása. A vizeletet a beteg a tünetek jelentkezésekor gyűjtse! A szérum kromogranin A (CgA) koncentrációjának meghatározása érzékenyebb módszer, és a hisztamint nem termelő tumorok esetén is emelkedett értéket mutat. Ugyanakkor egyéb neuroendokrin tumorok, illetve phaeochromocytoma esetén is emelkedett lehet a CgA-koncentráció. A vizelet 5-HIAA-koncentrációjának, illetve a szérum CgA-szintjének meghatározása a betegség követésére is alkalmas laborvizsgálati lehetőségek.

Tekintve, hogy végleges gyógyulás csak a daganat műtéti eltávolításától várható, a carcinoid tumorok lokalizálása rendkívül fontos. Az ultrahangos, bárium-kontrasztanyagos, CT-, MR- és angiográfiás képalkotó eljárásokon kívül rendelkezésünkre áll a szomatosztatinreceptor-szintigráfia. Az izotóppal jelölt szomatosztatinanalóg oktreotid a carcinoid tumorok 80%-ában jelenlévő szomatosztatinreceptorokhoz kötődik, és az izotópakkumuláció révén a carcinoid tumorok (mint esetünkben is) kimutathatóvá válnak. A PET-CT vizsgálat a carcinoid tumorok kimutatására ugyancsak alkalmas, igen érzékeny képalkotó módszer.

Teljes gyógyulás a daganat sebészi eltávolításától várható. A gyógyszeres kezelési lehetőségek közül (előrehaladott, metastasist adó megbetegedés esetén) a szomatosztatin-analóg oktreotid (amelyet izotóppal jelezve szcintigráfiás vizsgálatra is használunk) vagy a lanreotid a betegek 60-70%-a esetében megszünteti a klinikai tüneteket, és csökkenti a vizelet 5-HIAA-, illetve a szérum CgA-szintjét. A betegek közel felénél tumorgátló hatásúak, gátolják a progressziót, sőt 5-10%-ban regressziót váltanak ki. Egyéb onkoterápiás lehetőségek is adottak, interferon-alfa-kezelés, kemoterápia, izotópkezelés, sugárkezelés formájában.

A túlélést a távoli metastasisok jelenléte lényegesen rontja. A prognózis a szomatosztainanalógok bevezetése óta jelentősen javult, miközben a betegek életminősége is lényegesen jobb lett.

dr. Ágoston Gabriella

Forrás magánrendelő, Budapest

 

A 62 éves férfibeteg tanulságos története 2011. őszén zajlott. De ennek értelmezéséhez az előzmények ismerete fontos, kezdjük tehát ezzel.

2000 nyarán az akkor 50 éves, piknikus alkatú beteg teljes belgyógyászati-neurológiai kivizsgálás után került pszichiátriai osztályra nagyfokú lehangoltság, motivációhiány, fáradékonyság, alvászavar, szorongás és állandósult fejfájás miatt. Panaszai fokozatosan, kb. két hónap alatt fejlődtek ki. Korábban hasonló tünetei nem voltak, családi pszichiátriai anamnézise negatív volt.

Mivel a szomatikus vizsgálatok negatív eredménnyel zárultak, az organikus eredet kizárása után major depresszió diagnózisa került felállításra, antidepresszívumként sertralint, anxiolítikumként clonazepamot kapott. Állapota egy hónap alatt jelentősen javult, hat hét elteltével pedig teljesen panasz- és tünetmentességet értünk el.

Antidepresszívumát másfél év után fokozatosan elhagyhattuk, azonban alvászavar miatt a clonazepamra folyamatosan szükség volt. Ambuláns kontrollvizsgálatra háromhavonként járt, pszichés állapotában familiáris problémák miatt időnként átmeneti szorongásos időszakok jelentek meg, összességében azonban stabilan normothym volt.

A beteg 2011. augusztusi kontrollvizsgálatán a valós egzisztenciális szorongáson túl kóros nem volt észlelhető.

Egy hónappal később újra jelentkezett, pár nappal korábban kezdődött panaszok miatt. Meleg nyári éjjelen két óra körül rosszullétre riadt fel, amely kifejezett légszomjjal, szapora pulzussal, szédüléssel, kar- és lábizomremegésekkel, gyengeséggel, erős szorongással, halálfélelemmel járt. Tünetei kb. két óra múlva spontán enyhültek, de emelkedett szorongásszintje megmaradt, és hangulata masszívan nyomott lett. Infarktustól való félelme miatt kardiológushoz fordult, aki kizárta a cardialis eredetet. Mivel hangulati állapota folyamatosan romlott, típusosnak tűnő major depressziós tünetek miatt escitalopram került beállításra.

A beteg tünetei az antidepresszív terápia ellenére sem enyhültek, sőt gyengeségérzése oly mértékben fokozódott, hogy a járás, a mindennapi rutin, sőt a beszéd és az evés is nehezére esett. Hangulata tartósan nyomott volt, nem tudott örülni semminek, kilátástalanságérzés, pesszimizmus, félelmek domináltak.

Vincent van Gogh: Az örökkévalóság kapujában, 1882.

Hat héttel a panaszai fellépte utáni kontrollvizsgálatra egy koránál 20 évvel idősebbnek tűnő, lehajtott fejjel, csoszogva járó, dyspnoes beteg érkezett. A fennálló tünetek alapján a súlyos depressziós állapot miatt már a hospitalizáció szükségességéről beszéltünk, amikor a beteg a beszélgetés alatt dysarthriássá vált, beszéde elkent lett, dyspnoéja fokozódott.

Sürgősséggel neurológiai osztályra került, ahol már a kifejezett beszéd- és légzészavarhoz nyelési képtelenség is társult. Az elvégzett vizsgálatok a cerebralis eredetet kizárták, viszont igazolásra került a tüneteket kezdettől fogva okozó diagnózis: myasthenia gravis.

A beteg állapota piridostigmin és szteroid beállítása és többszörös plazmaferezis után fokozatosan javulni kezdett, egy hónap múlva a gyengeség, a nehézlégzés, a nyelészavar, a csoszogó járás megszűnt, azonban a szorongások, a nyomott hangulat még közel egy hónapig tartottak.

Jelenleg pszichésen és szomatikusan is kompenzált állapotban van.

Az eset tanulságai

Az első depressziós epizód testi panaszokat is okozott, azonban a vizsgálatok kizárták a szomatikus eredetet, az antidepresszív terápia teljes gyógyulást hozott. A tartósan kompenzált állapot után hirtelen induló tünetek az első epizód tüneteire hasonlítottak, azzal a különbséggel, hogy nem fokozatosan indultak. Az éjszakai rosszullét pánikrosszullétként volt értelmezhető, amely gyakran társul depresszióhoz, annak súlyosságát jelzi a komorbid szorongásos állapot. Az egyre súlyosbodó, egyébként típusosnak mondható depressziós tünetek keveredtek a neurológiai betegség tüneteivel, együttesen még súlyosabb depresszív képet mutatva.

A helyes diagnózis felállítását a depresszió tünetei közé nem sorolható dysarthria megjelenése tette lehetővé, bár ez ekkor is elsődlegesen cerebralis történést valószínűsített. Ennek kizárásával terelődött a gyanú a myastheniára. A neurológiai eredetű tünetek megszűnte után még elhúzódott a szorongásos-depresszív állapot gyógyulása, igazolva, hogy major depresszió is fennállt a myasthenia mellett. Valószínűleg a fokozatosan, de még tünetet nem okozva induló-zajló myastheniás folyamat hozzájárult a depresszió kialakulásához.

Az eset igazolni látszik Varró Vince belgyógyász professzor mondását: „A gyakori betegségek gyakoriak, a ritkák pedig ritkák”. Ráadásul a gyakorihoz ritka is tud társulni…

dr. Magyar Anna Veronika

Háziorvosi rendelő

Vérhalom tér, Budapest

Sápadt, sovány leány érkezett a rendelőbe édesanyja kíséretében egy meleg augusztusi napon. Öt napja tartó hasmenésről, napi hat-hét híg, pépes székürítésről számolt be.

A fiatal nőbeteg hasa kicsit puffadt, enyhén fájdalmas, étvágya sem volt az igazi. Azon a napon ő volt a harmadik hasmenést panaszoló beteg. Röviden kikérdeztem, gyorsan megvizsgáltam. A has minimális érzékenységén, meteorizmusán kívül kórjelző eltérést nem találtam. Megemlítendő még, hogy a leány édesanyja Crohn-betegségben szenved.

Elsősorban enyhe infekcióra, enterovírus-, esetleg bakteriális fertőzésre gondoltam. A beteget székletbakteriológiai vizsgálatra irányítva tüneti kezelést, mérsékelt diétát, só-, cukor- és folyadékpótlást javasoltam, és az aggódó édesanyát megnyugtattam, hogy nem valószínű, hogy ezek a banális tünetek Crohn-betegség kezdetét jelentenék.

Egy hét múlva a beteg visszatért, mert – bár szigorúan tartotta a diétát – még mindig napi három pépes, helyenként nyálkás széklete volt, hasa változatlanul puffadt, enyhe hasgörcsöket, tenesmust panaszolt, és 37,2–37,4^o C körüli hőemelkedést észlelt. A közben megérkezett székletbakteriológiai vizsgálat (a szokványos kórokozókra) negatív eredménnyel zárult.

Mi baja lehet?

– Elhúzódó vírus- vagy eddig nem vizsgált bakteriális fertőzés?

– Posztinfekciós irritábilisbél-szindróma kezdete?

– Egyéb, hasmenést, haspuffadást okozó krónikus betegség (laktózintolerancia, ételallergia, coeliakia, gyulladásos bélbetegség stb.) indulása?

A betegnek tejtermékmentes diétát tanácsoltam, laboratóriumi vizsgálatokra és hasi ultrahangvizsgálatra küldtem, és tervbe vettem a laktóz- és laktulózkilégzési teszt és a coeliakia szerológiai vizsgálatának megszervezését. A beteg és főként édesanyja türelmetlen volt, terápiát kért, ezért – nem igazán indokoltan – empirikus antibiotikus kezelésként 2×500 mg ciprofloxacin adását kezdtem.

Három nappal ezután a beteg továbbra is fennálló hasmenése, hőemelkedése, hasfájása miatt visszajött.

Laboratóriumi eredményei nem segítették a diagnózist (Sü: 18, CRP: 19, Hgb: 115, MCV: 90, Fvs: 6,5, Quali: Segment: 61%, Lympho: 25%, Mo: 13%, Eo: 1%, Thr: 210, Se vas: 7,2, TVK: 51%, Transferrin sat: 14%, Ferritin: 30, GOT, GPT, GGT, Se AP, Se Bi, VC, CN, Kr: norm. értékek).

A kivizsgálás gyorsítása végett, valamint a beteg édesanyjának határozott kérésére a beteget infektológiára utaltam be. A kórházban a labor- és székletvizsgálatok megismétlése, coeliakia szerológiai vizsgálatának végzése mellett a bentfekvés másnapján kolonoszkópia történt. A vastagbélben végig foltos hyperaemiát írtak le.

Az anamnézis, a Crohn-betegség családi előfordulása alapján gyulladásos bélbetegség (IBD) alapos gyanúja miatt 5-aminoszalicilsav-kezelést kezdtek. Két napon belül azonban megérkezett a szövettani lelet, amely nem szólt IBD mellett, aspecifikus colitist írt le.

Az ismételt anamnézisfelvétel és részletesebb exploratio kiderítette, hogy a beteg egy hónappal hasmenésének kezdete előtt gyulladt bölcsességfogának eltávolításakor egyhetes clindamycinkezelésben részesült.

Betegségét antibiotikum-asszociált hasmenésnek tartva metronidazol szedését írták elő. A hasmenés napok alatt maradéktalanul megszűnt. Egyheti metronidazolszedés, majd probiotikumok többhetes használata után panaszai nem tértek vissza.

Az eset tanulságai

• Akut hasmenés esetén a mindenre kiterjedő, részletes és pontos anamnézis felvétele elengedhetetlen – még nyári hasmenések időszakában is.
• Az antibiotikumok (kiváltképp clindamycin, aminopenicillinek, cephalosporinok, fluorokinolonok) adása után még több héttel is kialakulhat antibiotikum-asszociált hasmenés.
• A hasmenés empirikus kezeléséhez csak akkor folyamodjunk, ha az valóban indokolt (idős, polimorbid beteg, súlyos tünetek, dysenteriaszindróma, utazási szituáció stb.)
• Antibiotikumot általában csak indokoltan és körültekintően adjunk betegeinknek, és hívjuk fel figyelmüket az esetleges szövődményekre.

Az antibiotikum-asszociált hasmenések legsúlyosabb formája a Clostridium difficile okozta pseudomembranás colitis (dr. Papp János felvétele, a szerző engedélyével)

dr. Hajnal Katalin

Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza, Csecsemőosztály, Budapest

osztályvezető főorvos: dr. Szabolcs Andrea

Betegünk az édesanya második, zavartalan várandósságából, a 37. gestatiós héten, per vias naturales, 4100 g súllyal, 9/10-es Apgar-statusban született. A mater hüvelyváladékának 35. gestatiós heti leoltásának eredménye candidiasist igazolt.

Az újszülött korai cardiorespiratoricus adaptatiója rendben zajlott, hyperbilirubinaemia miatt fototerápiában részesült. Hazaadására az ötödik életnapon került sor.

A gyermek első otthon töltött napon jó általános állapotú volt, azonban az ezt követő hajnalon a szülők lázat, nyögő légvételt észleltek újszülöttjüknél, aki néhány órán belül felvételre került kórházunkban.

Fizikális vizsgálata során lázat, cephalicus hangú sírást, ledált perifériás keringést, tachycardiát (frekvencia: 200/min), kitöltött kutacsot és diszkrét hepatosplenomegaliát észleltünk a romló általános állapotú újszülöttnél. A rutin vérvizsgálatok mellett a meningitis és szepszis alapos gyanúja miatt liquor- és hemokultúra-vizsgálat is történt, majd haladéktalanul kombinált antibiotikum-terápiát (ampicillin+ceftazidim) és folyadékpótlást kezdtünk.

A laboratóriumi eredmények egyértelműen alátámasztották feltevésünket [emelkedett a C-reaktív protein, a prokalcitonin (PCT) és a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szintje, az első napon granulocytopenia, majd megnövekedett fehérvérsejtszám, balra tolt minőségi vérkép]. A mikrobiológiai vizsgálati leletek (liquor és hemokultúra) Streptococcus agalactiae-fertőzést igazoltak, a kórokozó a már megkezdett antibiotikus kezelésre érzékenynek bizonyult.

A liquor a kezelés 32. órájától kezdve sterillé vált. Az ekkor elvégzett koponya- és hasi ultrahangvizsgálat normális viszonyokat mutatott.

A felvételét követő harmadik napon opisthotonus, irritábilitás, bizonytalan, konvulziónak megfelelő rosszullét jelentkezett, emiatt phenobarbital-kezelést indítottunk. Az újszülött általános állapota eközben gyorsan javult, laboratóriumi paraméterei – enyhe anaemia kivételével – normalizálódtak. Egy alkalommal láz jelentkezett, terápiáját gentamycinnel egészítettük ki.

A kontroll liquorvizsgálatoknál a sejtszám csökkenését észleltük, de a liquorfehérje szintjének kezdeti csökkenését emelkedés követte. Az 1. táblázatban láthatóak a liquorparamétereinek változásai.

1. táblázat. A beteg liquorparamétereinek változása

fvs: fehérvérsejt

A fenti leletek birtokában a 15. napi vizsgálatot követően felmerült az encephalitis vagy agytályog lehetősége is, emiatt ismételt koponyaultrahang- és MR-vizsgálat történt. Mindkét képalkotó vizsgálat a jobb oldalon a sinus transversusban szubakut thrombosist mutatott, amely jelentős elfolyási akadályt nem okozott. Encephalitis, tályog nem igazolódott, enyhe hipotónián kívül más neurológiai eltérést nem észleltünk.

Az 1. ábrán látható a thrombus elhelyezkedése a sinus transversusban. A szubakut thrombosis miatt LMWH-terápiát (kis molekulatömegű heparin) indítottunk napi 100 E/ttkg dózisban, amelyet egy hét elteltével napi 50 E/ttkg adagban folytattunk. A kialakult thrombus sorsát mindvégig ultrahang segítségével követtük, amelynek mérete fokozatosan csökkent (2. ábra), a beteg ekkor már teljesen panasz- és tünetmentes volt, a 39. ápolási napon otthonába bocsátottuk.

1. ábra. Thrombus a sinus trasversusban (ultrahangfelvétel)

2. ábra. A thrombus mérete csökkent (ultrahangfelvétel)

Emisszióját követően egy hónap múlva az ultrahangfelvételen thrombust már nem lehetett detektálni, az LMWH-terápiát leállítottuk. Neurológiai statusában az enyhe hipotónián kívül továbbra sem észleltünk kóros eltérést, az EEG-vizsgálata is normális eredményt adott. Az antiepileptikum elhagyására négy hónapos korban került sor. A beteg egyévesen egészséges, szomatomentálisan jól fejlődő kisdeddé vált.

Megbeszélés

Újszülöttkorban a szepszis, meningitis tünetei olykor igen diszkrétek (enyhén domborodó kutacs, nehéz etethetőség, romló perifériás keringés, szubfebrilitás, láz stb.). Éppen ezért minden apró tünetet megfelelő komolysággal kell értékelnünk, és elsőként a szepszis lehetőségére kell gondolnunk, mert ez a rapid lefolyású kórkép csak a lehető leggyorsabban elkezdett adekvát terápia segítségével gyógyítható. A kezelés során mindvégig gondolni kell szövődmény kialakulásának lehetőségére is.

dr. Radics Judit

Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, I. számú Addiktológiai Gondozó és Alvászavar Szakrendelés, Győr

Gondozóvezető főorvos: dr. Radics Judit

A depresszív és szorongásos tünetek a legritkább esetben jelentkeznek „tiszta” formában. Lényegesen gyakrabban fordul elő úgynevezett larvált típusuk, amikor elsősorban testi tünetek uralják a klinikai képet. Igen gyakori az is – és ezzel elsősorban a háziorvosi praxisban lehet találkozni –, amikor az egyén kisebb-nagyobb mértékű alkoholfogyasztása elfedi a depresszió, a szorongás tüneteit, és megtévesztő módon addiktológiai kórkép, az alkoholdependencia jelei dominálnak.

Az alábbiakban ismertetett eset is ennek példája: csupán a betegtörténet hosszmetszeti követése világított rá arra, hogy nem egyszerűen alkoholbetegségről, hanem a depressziós és szorongásos tünetek öngyógykezelése során kialakult alkohol- és gyógyszerfüggőségről van szó a dependenciára hajló személy esetében.

Esetismertetés

A 43 éves nő – végzettségét és korábbi munkáját tekintve könyvelő – 1996-ban került első alkalommal pszichiátriai vizsgálatra. A beteget háziorvosa utalta belgyógyászati osztályra, ahol cirrhosis hepatis vascularis és parenchimás dekompenzációját diagnosztizálták nála.

A belgyógyászati osztályon jelentkezett alkoholmegvonási delírium tremens miatt pszichiátriai osztályra helyezték át. Itt kiderült, hogy hosszú évek óta szorong, hangulata rossz, „sosincs kedve semmihez”, amely panaszokon részben alkoholfogyasztással, részben ezzel párhuzamosan meprobamat szedésével próbált enyhíteni.

Pszichiátriai osztályos gyógykezelés során a dysthmia, kevert szorongásos és depresszív zavar, meprobamataddikció diagnózisok születtek, és antidepresszáns terápiát állítottak be. Hazabocsátását követően rendszeres pszichiátriai kontroll céljából pszichiátriai gondozóba irányították, ám ott a beteg nem jelentkezett.

1997-ben ismételt pszichiátriai osztályos felvételére került sor, miután előzőleg belgyógyászati osztályon sürgősségi ellátása történt meg, ekkor oesophagusvarix-ruptura miatt. A pszichiátriai osztályon – ahol a korábbi diagnózisokon túlmenően a personopathia kórismét is megkapta – ismételten a korábbiakban már effektívnek bizonyult antidepresszáns terápiát tartották indokoltnak elindítani, és további ambuláns gondozásra irányították. Erről azonban ismét elmaradt.

Pszichiátriai szakrendelésen – ekkor már önként – 1999-ban jelentkezett újból: pszichiátriai becslőskálák objektivizálták a beteg szubjektíve jelen lévő súlyos szorongásos és depresszív tüneteit. Megjegyzendő, hogy jelentkezését megelőzően az alkoholabsztinenciát ugyan tartani tudta, de emellett folyamatosan jelentős mennyiségű meprobamatot szedett. Az ekkor bevezetett terápia a korábbaiktól eltérő antidepresszívum, anxiolitikum és antipszichotikum kombinációja volt, amit fázisprofilaktikummal egészítettek ki.

Mindezek nyomán 2004-ben a beteget leszázalékolták, amikortól ismét elmaradt a kontrollokról.

2009-ben bukkant fel újra, önként kérve pszichiátriai osztályos felvételét tartósan rossz hangulat, súlyos szorongás, ennek nyomán közlekedési nehézségek miatt. Maximális dózisú antidepresszáns készítmény hatástalan volt, ezért ismételt gyógyszerváltás következett. Bár a beteg alvása rendeződött, pihentetővé vált, a tartósan alacsonyabb fekvésű hangulat és a szorongás folyamatosan jelen volt. Pozitívumként kiemelendő, hogy az alkoholtilalmat teljes mértékben tartani tudta, drive nem kínozta. Próbálkoztunk augmentációval is – a beteg L-thyroxint kapott –, de esetében ennek inkább kedvezőtlen hatásai mutatkoztak meg (zavaró testi tünetek formájában), semmint kedvezőek, így elhagytuk.

2010 szeptemberében mélyen alulhangolt lelkiállapotban érkezett – továbbra is teljes mértékű alkoholtilalmat tartva –, de elmondta, hogy az elmúlt hetekben „szárnyalt, mindent meg tudott csinálni, alig érzett fáradtságot” – ez a bipolaritás jelenlétét igazolta. Viziten azonban már a kifejezett depresszió, középsúlyos szorongás tünetei uralták a klinikai képet, így ismét antidepresszáns-váltás mellett döntöttem. Jelen váltás azonban zavaró gastrointestinalis mellékhatások, remegés megjelenéséhez vezetett, újbóli antidepresszáns-váltást téve szükségessé. Ez további javulást eredményezett, de – a maximális dózis alkalmazás ellenére – még mindig voltak depressszív maradványtünetek.

Ekkor – 2011 áprilisában – döntöttem az antidepresszáns-kombináció bevezetése mellett. Két hét elteltével a beteg teljes mértékben normothym hangulatban, kitűnő pszichomotilitással, lendületesen, mosolygósan érkezett, arról számolt be, hogy otthon van kedve ellátni a házimunkákat, olvasni, kertészkedni, törődni önmagával, szorongásai megszűntek. Alkoholfogyasztásra „nem is gondol”.

Megbeszélés

A gyógyszeres kezelés hosszmetszeti alakulását az alábbiakban lehet összefoglalni: a tartós szedés során komoly nemkívánatos mellékhatásokat és dependenciát okozó meprobamat leépítésével és elhagyásával párhuzamosan többszörös antidepresszívum-váltásra került sor.

Ennek eredményeképpen a beteg depresszív tünetei megszűntek, hangulata normothymmé vált, szorongások nem jellemezték. Mivel a beteg depresszív fázisai bipoláris affektív zavar részei voltak, így az antidepresszáns farmakoterápiát fázisprofilaktikum egészítette ki. Minthogy alkoholaddikció, illetőleg dependenciára való hajlam is jelen volt, így atípusos antipszichotikummal is kiegészült a gyógyszerelés, a jutalmazó mechanizmusok visszaszorítása céljából.

Bár az antidepresszáns kezelés során is törekedni kell a monoterápiára, egyes esetekben ez nem elég hatásos, így kivételt kell tenni.

A beteg normothym állapotba hozása mellett célunk volt az addiktív potenciállal bíró gyógyszerek (meprobamat, benzodiazepinek) teljes leépítése is.

Gyógyszer-mellékhatás nem jelentkezett.

Következtetés

A háziorvosi praxisban dolgozó kollégák számára az ajánlható, hogy legyenek körültekintőek az alkoholdependenciában szenvedőkkel, mivel számos esetben a hangulat-, illetve szorongásos tünetek öngyógyító kísérletéről lehet szó. Különösen körültekintően járjanak el abban az esetben, ha a betegnél gyógyszerabúzusokra, gyógyszerfüggőségre – kiemelten anxiolitikumok vonatkozásában – mutatkozik hajlam.

Ajánlott szakirodalom:

Mulder RT, Joyce PR, Frampton CM. Javul a személyiségzavar a major depresszió miatt kezelt betegek csoportjában. University of Otago, Christchurc, New Zealand. Acta Psych Scand 2010;122:219-25. CML Pszichiátria, 13.2.2011.33.

dr. Pulai Judit, PhD

Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Reumatológia Osztály

osztályvezető főorvos: dr. Kiss Csaba György

Az 53 éves férfibeteg anamnézisében hypertonia szerepelt. 2009 szeptemberében kezdődtek derék- és keresztcsonttáji fájdalmai, amelyek a reggeli órákban kifejezettebbekké váltak. A kéz kisízületei fájdalmasan megduzzadtak, a jobb csukló is nyomásérzékennyé vált, megdagadt.

Laborleleteiből (2009 októberében): vérsejtsüllyedése: 84 mm/h, C-reaktív protein (CRP) szintje: 24,5 mg/l, negatív volt a reumafaktor- és pozitív a Mycoplasma-szerológiai lelete. Ezek alapján reaktív arhtritisként kezelték, chlarythromycinben és nagy dózisú szteroid- lökésterápiában részesült, a szteroid dózisát 16 mg/nap alá nem sikerült csökkentenie.

2010 márciusában a szteroid- és methotrexat-kezelés ellenére 12 nyomásérzékeny ízületetet és tíz duzzadt ízületet észleltünk, amely főként a kéz kisízületeit [jobb oldalt a II. és a III. metacarpophalangealis (MCP), az I. interphalangealis (IP), bal oldalt a II. MCP], a csuklókat és a térdeket érintette. A Schober-teszt eredménye: 5 cm, mellkaskitérés: 5,5 cm.

A laboreredményekből kiemeljük: CRP: 8,1 mg/l, ciklikus citrunilált peptid (CCP) elleni antitest: negatív, antinukleáris antitest (ANA): negatív, extrahálható nukleáris antigén (ENA): negatív, aszpartát-aminotranszferáz (AST): 34 U/l, alanin-aminotranszferáz (ALT): 29 U/l. A hepatitisszerológia eredménye korábban lezajlott hepatitis B-vírus (HBV) -infekciót igazolt (anti-HCV: negatív, HBsAg: negatív, totál anti-HBc: pozitív, anti-HBs: pozitív).

A képalkotó vizsgálatokban (röntgen- és MR-vizsgálat) sacroileitisre utaló jeleket nem észleltek. A kéz összehasonlító röntgenfelvétele során sávos osteopenia, a jobb kéz I. IP és III. MCP ízületénél degeneratív cysta ábrázolódott, széli erosióval. A tartósan nagy ízületi aktivitás miatt előbb kombinált, a betegség lefolyását módosító gyógyszeres kezelést (DMARD) kezdtünk, majd biológiai terápiát indítottunk, certolizumab-pegollal. A kezelés során a synovitis és a betegség aktivitása látványosan javult.

2011 áprilisában levertség, fáradékonyság jelentkezett, emelkedett májfunkciós értékek mellett. A methotrexat dózisát csökkentettük, majd elhagytuk, a hepatitis reaktivációját nem észleltük, lamivudin-profilaxist indítottunk. A kezelés jelenleg certolizumab-pegol monoterápiával folytatódik, amellyel tartós remissziót értünk el.

Megbeszélés

A rheumatoid arthritis rendkívül heterogén kórkép, a korai diagnózisfelállítást jelentősen elősegítette a 2010-es EULAR/ACR (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology) ajánlása. A bemutatott beteg esetében a kéz kisízületeit érintő synovitis és a széli eróziók jelenléte alátámasztotta a rheumatoid arthritis diagnózisát.

A hepatitis B-fertőzés gyakran okoz extrahepaticus tüneteket, polyarthritist, arthralgiát. A hepatitisfertőzés reumatológiai manifesztációi és a rheumatoid arthritis egyidejű fennállása diagnosztikai és terápiás kihívást jelent. A HBV-infekció és a rheumatoid arthritis együttes jelenléte az egyszerű betegség asszociációt jelezheti, alternatívaként a vírus az általa okozott autoimmun vagy gyulladásos reumatológiai megbetegedés létrejöttéért lehet felelős immunkomplexek kialakulása révén (1. ábra).

1. ábra A hepatitis B-infekció és a reumatológiai megbetegedések kapcsolata.
A HBV- infekció triggerként szerepelhet néhány immunmediált megbetegedés előidézésében (polyarteritis nodosa, cryoglobulinaemiás vasculitis, polyarthritis). Nagyon fontos, hogy az együttes betegségelőfordulást megkülönböztessük a vírusindukált immunbetegségektől. A klinikailag átfedést mutató tünetek miatt sokszor nagyon nehéz a megfelelő módon klasszifikálni a kórképeket.

1. ábra A hepatitis B-infekció és a reumatológiai megbetegedések kapcsolata.

Reumatológiai manifesztációk a HBV-betegség akut és krónikus fázisban is előfordulhatnak¹. Az akut preictericus fázisban az ízületi fájdalom dominál, immunkomplex-mediált szérumbetegség jellegű tünetcsoport jelentkezik polyarthralgia formájában a kisízületek fájdalmával, bőrkiütés jelenlétében (testszerte urticaria, maculopapulák, petechiák) vagy nélküle is. A HBsAg-pozitivitás, az emelkedett ALT/AST-szint és a HBcAg-pozitivitás segít a diagnózis felállításában, a tünetek egy-két hét után spontán múlnak. Krónikus HBV- fertőzés polyarthritishez, cryoglubulinaemiás vasculitishez, illetve polyarteriitis nodosához vezethet. A polyarteriitis nodosa a HBV-infekció leggyakoribb manifesztációja, a tünetek a klasszikus polyarthritis tüneteire hasonlítanak (láz, arthralgia, myalgia, neuritis, livedo reticularis), azonban nem jellemzőek a gastrointestinalis szövődmények, a veseérintettség és a hypertonia jelenléte (1. táblázat).

1. táblázat. A hepatitis B és a reumatológiai megbetegedések társulása

A rheumatoid arthritisben használt immunszupresszív kezelés a vírus indirekt, a szteroidkezelés a direkt reaktivációjához vezethet. A lezajlott HBV esetén a reaktiváció ritka, antivirális kezelésben részesült beteg esetén krónikus hepatitis B-infekcióban is csak néha fordult elő².

Krónikus HBV (HBsAg+, anti-HBc+) esetén tanácsos a B vírus-hepatitis kezelésében gyakorlott szakorvossal konzultálni, ezeket a betegeket profilaktikus antiviális kezelésben kell részesíteni a DMARD/biológiai terápia megkezdése előtt és azzal egyidejűleg. A kezelést egyéni mérlegelést követően kell alkalmazni (nukleozid- vagy nukleotidanalógokkal: lamivudin, adefovir, entecavir, telbivudin) az immunszupresszív terápia tartamától és a hepatitis B státuszától (aktív vagy inaktív) függően³.

Lezajlott hepatitis B-infekciónál (HbsAg–, antiHBc+, anti-HBs±, HBV-DNA–) a szakmai útmutatás az optimális kezelésre vonatkozóan nincs teljesen tisztázva. A betegek állapotának felmérése gyakran problémás, mivel a HBV-DNS a szérumban nagyon ritkán detektálható, májbiopsziából kimutatni nagyon nehéz. A DMARD vagy a biológiai kezelés megkezdése előtt és során szorosan ellenőrizni kell az aktív HBV-fertőzésre utaló jeleket és tüneteket – választható az observatio vagy az antivirális profilaxis³. A szoros betegkövetés választása esetén azonban tisztában kell lenni azzal, hogy a HBV fellángolása hirtelen történhet, sokszor előzetes jelek nélkül!

Az európai lakosság 2–7%-a HBV-hordozó, a legtöbb HBV-infekciót nem diagnosztizálják, véletlenül derül ki az immunszupresszív terápia megkezdése előtt. A rheumatoid arthritis és a hepatitis B-infekció együttes előfordulása esetén a betegek kezelése megfelelő szakértelmet és együttműködést kíván. Gondosan ellenőrizni kell az aktív HBV-fertőzésre utaló jeleket és tüneteket a HBV-reaktiválódás megakadályozása érdekében. Javasolt a májenzimek havi, a HBV-szerológia (HBsAg, anti-HBc és anti-HBs) és a szérum HBV-DNS-ének 6–12 havi ellenőrzése és az éves ultrahangvizsgálat.

Irodalom

1. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am 2009;35:125-37.

2. Calabrese LH, Zein NN, Vassilopoulos D. Hepatitis B virus (HBV) reactivation with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases: assessment and preventive strategies. Ann Rheum Dis 2006;65:983-9.

3. Ferri C, Govoni M, Calabrese L. The A, B, Cs of viral hepatitis in the biologic era. Curr Opin Rheumatol 2010;22(4):443-50.